Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) для Алкогольної Залежності: Покроковий план роботи з тригерами, тягою та дезадаптивними думками.

✅ Статтю перевірено лікарем наркологом

Жмаков Олег Анатолійович

Професія: Психіатр-нарколог вищої категорії

Стаж роботи: 30 років

Місце роботи: Головний лікар клініки “Пульс”

Коротка біографія: Жмаков Олег Анатолійович закінчив Національний медичний університет імені О.О. Богомольця за спеціальністю “Психіатрія”. Протягом 30 років він працює з пацієнтами, які страждають від залежностей, поєднуючи клінічний досвід із сучасними методами лікування. Автор низки наукових публікацій про наркологію та психіатрію.

Що таке КПТ і чому вона ефективна при алкоголізмі

Основи когнітивно-поведінкової терапії

Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ, англ. Cognitive Behavioral Therapy, CBT) — це структурований, обмежений у часі, доказовий метод психотерапії, розроблений Аароном Беком у 1960-х роках. Його центральна ідея проста та потужна: не самі ситуації визначають наші емоції та поведінку, а те, як ми ці ситуації інтерпретуємо. Тобто між подією та реакцією завжди є «фільтр» — наші думки, переконання та когнітивні схеми.

При алкогольній залежності цей принцип працює так: не сама ситуація (стрес на роботі, сварка з партнером, п’ятничний вечір) спричиняє вживання алкоголю — його спричиняє те, як мозок інтерпретує ситуацію та які думки при цьому виникають. КПТ навчає виявляти ці інтерпретації, перевіряти їх на відповідність реальності та замінювати більш адаптивними.

Доказова база: що каже наука

КПТ має одну з найсильніших доказових баз серед усіх психотерапевтичних методів лікування алкоголізму. Кокранівський огляд (2018) підтвердив її ефективність у зменшенні кількості днів важкого пиття, збільшенні тривалості абстиненції та зниженні ризику рецидиву. Дослідження Project MATCH — одне з найбільших у наркології — показало, що КПТ (у формі терапії копінг-навичок) ефективна порівняно з мотиваційною терапією та 12-кроковою фасилітацією. Дослідження COMBINE продемонструвало, що поєднання КПТ з фармакотерапією (налтрексон або акампросат) дає найкращі довгострокові результати.

Важлива перевага КПТ — навички, набуті під час терапії, зберігаються після її завершення. На відміну від медикаментів, ефект яких зникає після відміни, навички КПТ стають частиною когнітивного «арсеналу» людини та продовжують захищати від рецидиву роками.

Структура курсу КПТ при алкоголізмі

Стандартний курс складає 12–20 індивідуальних сеансів тривалістю 50–60 хвилин, зазвичай 1–2 рази на тиждень. Кожний сеанс має чітку структуру: огляд домашнього завдання (10 хвилин), визначення порядку денного (5 хвилин), основна робота над конкретною навичкою або проблемою (30 хвилин), нове домашнє завдання (5 хвилин), зворотний зв’язок (5 хвилин). Ця структурованість — не формальність, а терапевтичний інструмент: вона навчає пацієнта організованому підходу до проблем замість хаотичного реагування.

Модель ABC: як думки керують вживанням алкоголю

Три компоненти моделі

Модель ABC (Activating event — Belief — Consequence) — фундамент роботи КПТ при залежності. Вона розкладає кожний «зрив» або епізод тяги на три компоненти. A — Активуюча подія (тригер): ситуація, що запустила ланцюжок. Це може бути зовнішня подія (побачив рекламу алкоголю, зустрів старого друга по чарці, отримав погану новину) або внутрішній стан (тривога, нудьга, безсоння, фізичний біль). B — Переконання/думка (belief): як мозок інтерпретував подію. Саме тут відбувається ключовий момент — автоматична думка, яка зазвичай залишається непоміченою: «Одна чарка не зашкодить», «Я це заслужив», «Без алкоголю я не впораюся». C — Наслідок (consequence): емоція та поведінка, що випливають з інтерпретації. Якщо думка не оскаржена — наслідком є вживання алкоголю.

Ключовий інсайт моделі: A не спричиняє C безпосередньо. Між тригером та вживанням завжди є думка (B), і саме на неї можна вплинути. Коли пацієнт навчається «вловлювати» думку B в реальному часі та перевіряти її — він отримує точку контролю, якої раніше не мав.

Приклад моделі ABC в дії

Розглянемо типову ситуацію. A (тригер): Олексій повертається з роботи, де його несправедливо розкритикував начальник. B (автоматична думка): «Мене ніхто не цінує. Моє життя — суцільне розчарування. Хоча б увечері маю право на відпочинок. Пляшка пива — це не зрив, це просто розслабитися.» C (наслідок): Олексій заходить у магазин, купує пиво, «одна пляшка» перетворюється на шість.

КПТ-терапевт працює з кожним рівнем. На рівні A: допомагає виявити тригер (критика начальника → відчуття приниження). На рівні B: допомагає побачити когнітивне спотворення (узагальнення «ніхто не цінує», дозвільна думка «маю право», мінімізація «це не зрив»). На рівні C: допомагає знайти альтернативну поведінку (зателефонувати другу, піти на прогулянку, записати думки в щоденник, зателефонувати терапевту).

Крок 1: Картографія тригерів — виявлення ситуацій ризику

Зовнішні тригери: ситуації, місця, люди

Перший крок КПТ-терапії — створення персональної «карти тригерів». Зовнішні тригери — це конкретні ситуації, місця та люди, які асоціюються з вживанням алкоголю. Найпоширеніші: соціальні ситуації (вечірки, свята, зустрічі з друзями, робочі корпоративи), місця (бари, магазини алкоголю, маршрут повз улюблений магазин), люди (колишні «друзі по чарці», стресові стосунки), часові патерни (п’ятничний вечір, повернення з роботи, годинник «після 18:00»), сенсорні стимули (запах алкоголю, звук відкривання пляшки, реклама).

Терапевт допомагає пацієнту скласти детальний список усіх зовнішніх тригерів та оцінити їх за інтенсивністю (від 1 до 10). Це створює «ієрархію ризику», яка дозволяє спланувати стратегії уникнення (де можливо) та подолання (де уникнення неможливе).

Внутрішні тригери: емоції, думки, фізичні стани

Внутрішні тригери часто більш підступні та менш очевидні, ніж зовнішні. Негативні емоції: тривога, самотність, нудьга, гнів, сором, провина, сум, безнадійність — класичні тригери, оскільки алкоголь традиційно використовувався для «заглушення» цих почуттів. Позитивні емоції: радість, успіх, святкування — парадоксально, але позитивні емоції теж є тригерами, оскільки пов’язані з ритуалами «відзначити». Фізичні стани: втома, безсоння, голод, біль, нездужання. Когнітивні стани: нудьга, стрес прийняття рішень, когнітивний туман при PAWS.

Техніка «Щоденник тригерів»

Основний інструмент першого кроку — щоденник тригерів, який пацієнт веде між сеансами. Кожного разу, коли виникає тяга (навіть мінімальна), записується: дата та час, ситуація (де, з ким, що відбувалося), внутрішній стан (емоція, фізичне відчуття), інтенсивність тяги (1–10), що зробив (випив / не випив, яка стратегія допомогла). Після 2–3 тижнів ведення щоденника зазвичай вимальовуються чіткі патерни — «гарячі точки», де ризик найвищий.

Крок 2: Розпізнавання автоматичних думок та когнітивних спотворень

Типові автоматичні думки при алкоголізмі

Арон Бек та його колеги виділили кілька категорій автоматичних думок, характерних для залежності. Дозвільні думки — дають «дозвіл» на вживання: «Я заслужив», «Один разок не зашкодить», «Я стільки пережив — маю право розслабитися». Думки-передбачення — очікування задоволення: «Після чарки мені стане легше», «Алкоголь зніме напругу», «З алкоголем вечір буде цікавіший». Думки-полегшення — при очікуванні зняття негативного стану: «Без алкоголю я не засну», «Тривога невиносима — тільки алкоголь допоможе», «Мені потрібно щось, щоб заспокоїтися». Думки про безпорадність: «Я не зможу протистояти тязі», «Мій алкоголізм невиліковний», «Я занадто слабкий для тверезості».

10 когнітивних спотворень, що підтримують залежність

Розпізнавання цих спотворень — ключова навичка КПТ. Коли пацієнт навчається «ловити» думку «одна чарка не зашкодить» та автоматично ідентифікувати її як «мінімізацію» — він отримує дистанцію від цієї думки. Думка перестає бути «правдою» та стає «однією з можливих інтерпретацій, яку можна перевірити».

Крок 3: Когнітивна реструктуризація — зміна дезадаптивного мислення

Техніка сократівського діалогу

Когнітивна реструктуризація — це не просто «думай позитивно». Це систематичний процес перевірки автоматичних думок на відповідність реальності за допомогою запитань. Терапевт (а згодом — сам пацієнт) ставить серію запитань до проблемної думки: «Які докази на користь цієї думки? Які докази проти? Чи є альтернативне пояснення? Що найгірше може статися, якщо ця думка правдива? Що я сказав би другу з такою думкою? Як я думатиму про це через тиждень/місяць/рік?»

Наприклад, думка «Без алкоголю я не зможу розслабитися на вечірці» перевіряється: «Чи дійсно я ніколи не розслаблявся без алкоголю? А в дитинстві? А на тренуванні? Що саме мене напружує на вечірках? Чи є інші способи з цим впоратися? Чи справді кожна вечірка з алкоголем закінчувалася добре?»

Протокол когнітивної реструктуризації (7 колонок)

Стандартний інструмент КПТ — протокол із семи колонок, який пацієнт заповнює письмово. Ситуація (що відбулося). Автоматична думка (що промайнуло в голові). Емоція та її інтенсивність (0–100%). Когнітивне спотворення (який тип). Альтернативна думка (що ще може бути правдою). Нова емоція та її інтенсивність. Дія (що я зроблю замість вживання).

Наприклад: Ситуація: «Сидів удома на дивані в суботу ввечері, один». Думка: «Усі нормальні люди зараз відпочивають з друзями, а я сиджу як відлюдник. Моє тверезе життя — суцільна нудьга». Емоція: самотність 80%, сум 70%. Спотворення: узагальнення, чорно-біле мислення. Альтернативна думка: «Не всі проводять суботу у компанії. Мої “відпочинки з друзями” раніше закінчувалися запоями. Я можу зателефонувати комусь, піти на прогулянку, подивитися фільм. Нудьга — тимчасова, а наслідки зриву — ні». Нова емоція: самотність 40%, рішучість 60%. Дія: зателефонував спонсору, пішов на вечірню прогулянку.

Крок 4: Техніки подолання тяги та ургентного бажання випити

«Серфінг на тязі» (Urge Surfing)

Техніка «серфінг на тязі», розроблена Аланом Марлаттом, базується на важливому спостереженні: тяга до алкоголю, яка здається нестерпною та нескінченною, насправді має хвилеподібний характер та зазвичай минає протягом 15–30 хвилин, якщо їй не піддатися. Пацієнт навчається спостерігати за тягою як сторонній спостерігач — відзначати її початок, наростання, пік та згасання, не намагаючись ані придушити, ані задовольнити.

Практика серфінгу: зручно сядьте та закрийте очі. Спостерігайте за тягою як за хвилею в океані. Помітьте, де в тілі ви відчуваєте тягу (шлунок, горло, груди). Дихайте глибоко та рівномірно. Скажіть собі: «Це тяга. Вона має пік і спад. Через 20 хвилин вона буде слабшою. Мені не потрібно на неї реагувати». Спостерігайте, як хвиля поступово вщухає.

Техніка «Переваги та недоліки»

Коли тяга інтенсивна, мозок «звужує фокус» до одного — полегшення, яке дасть алкоголь. Техніка «Переваги та недоліки» примусово розширює цей фокус. Пацієнт (бажано заздалегідь, на сеансі КПТ) складає та носить із собою картку з чотирма квадрантами: переваги тверезості, недоліки тверезості, переваги вживання, недоліки вживання. У момент тяги він дістає картку та перечитує — це миттєво відновлює перспективу.

Техніка відволікання (ACCEPTS)

Абревіатура ACCEPTS позначає сім стратегій відволікання при тязі: Activities (активності — прогулянка, спорт, прибирання), Contributing (допомога іншим — зателефонувати комусь, хто потребує підтримки), Comparisons (порівняння — згадати, як було гірше під час вживання), Emotions (інша емоція — послухати музику, подивитися комедію), Push away (відкладення — «я не п’ю зараз, перевірю через 30 хвилин»), Thoughts (інші думки — судоку, кросворд, рахунок від 100 до 0), Sensations (сенсорна стимуляція — холодний душ, лід у долоні, різкий запах).

Крок 5: Поведінкові експерименти та нові копінг-стратегії

Що таке поведінковий експеримент

Поведінковий експеримент — це структурована перевірка деструктивного переконання через реальний досвід. Замість того, щоб лише міркувати про альтернативну думку, пацієнт тестує її на практиці. Наприклад, переконання «Без алкоголю я не зможу спілкуватися на вечірці» перевіряється: пацієнт іде на зустріч тверезим, заздалегідь планує стратегії (про що говорити, як відповідати на пропозиції випити, коли піти, якщо стане некомфортно). Після експерименту — аналіз: «Що я передбачав? Що сталося насправді? Що я дізнався?»

Формування нових копінг-стратегій

КПТ допомагає пацієнту побудувати «бібліотеку» альтернативних стратегій подолання для кожного тригера. Замість алкоголю при стресі — фізична активність, дихальні вправи, прогулянка, розмова з близькою людиною. Замість алкоголю при нудьзі — нове хобі, волонтерство, навчання. Замість алкоголю при соціальній тривозі — підготовка до соціальних ситуацій, техніки заземлення, план «відступу» (як піти з вечірки без пояснень). Замість алкоголю при безсонні — гігієна сну, релаксація, мелатонін (за призначенням лікаря).

Критично важливо, щоб стратегії були конкретними, доступними та заздалегідь відпрацьованими. Абстрактне «я знайду інший спосіб» не працює в момент сильної тяги — працюють конкретні дії, які вже стали навичкою.

Техніка «Ланцюговий аналіз» для роботи зі зривами

Якщо зрив усе ж стався, КПТ використовує його як матеріал для навчання, а не як привід для самозвинувачення. Техніка «ланцюговий аналіз» розкладає зрив на послідовність ланок: яка подія запустила ланцюг, яка думка виникла на кожному етапі, яка емоція посилювала тягу, які «точки вибору» були (моменти, коли ще можна було зупинитися), яка ланка була найслабшою (де найлегше було б розірвати ланцюг).

Цей аналіз дозволяє створити «план запобігання» — конкретні дії для кожної «точки вибору», які пацієнт активує при наступній аналогічній ситуації.

Профілактика рецидиву: КПТ-модель Марлатта

Когнітивно-поведінкова модель рецидиву

Алан Марлатт розробив КПТ-модель рецидиву, яка стала золотим стандартом профілактики зривів. Згідно з цією моделлю, рецидив — не раптова подія, а послідовність етапів: зустріч із ситуацією високого ризику → неефективна копінг-стратегія (або її відсутність) → зниження самоефективності («я не впораюся») → очікування позитивного ефекту від алкоголю → «перше вживання» (lapse) → ефект порушення абстиненції («все пропало, тепер уже все одно») → повний рецидив (relapse).

КПТ працює з кожним етапом цього ланцюга. На рівні ситуації — навчає розпізнавати та уникати ситуацій ризику (де можливо). На рівні копінг-стратегій — забезпечує «інструментарій» альтернативних реакцій. На рівні самоефективності — підвищує впевненість через успішний досвід та позитивне підкріплення. На рівні очікувань — оскаржує ілюзію «позитивного ефекту» алкоголю. На рівні ефекту порушення абстиненції — навчає відрізняти «перший ковток» (lapse) від «повного зриву» (relapse).

Lapse vs Relapse: критична різниця

Одна з найважливіших концепцій КПТ-профілактики рецидиву — різниця між «ковзанням» (lapse) та «падінням» (relapse). Lapse — це одиничний, обмежений епізод вживання після періоду тверезості. Relapse — це повернення до регулярного деструктивного патерну вживання. Критичний момент — що відбувається після «ковзання».

Без КПТ-навичок типова реакція: «Я випив → значить, я зірвався → я безнадійний алкоголік → тепер уже все одно → можна пити далі». Це — «ефект порушення абстиненції» (abstinence violation effect), і він перетворює одиничний «ковток» на повний рецидив. КПТ навчає іншій реакції: «Я випив → це ковзання, не падіння → це не скасовує мого прогресу → чому це сталося? → що я зроблю інакше наступного разу? → повертаюся до тверезості прямо зараз».

«Начебто неважливі рішення» (Seemingly Irrelevant Decisions)

Марлатт описав феномен «начебто неважливих рішень» — серію дрібних виборів, кожен з яких виглядає безпечним, але разом вони прокладають шлях до зриву. Наприклад: «Піду іншим маршрутом» (який проходить повз магазин алкоголю) → «Зайду просто купити воду» → «Подивлюся на вітрину — нічого страшного» → «Візьму одну пляшку — стоятиме вдома на всякий випадок» → зрив. КПТ навчає розпізнавати ці «мікро-рішення» та зупинятися на першій ланці ланцюга.

Поширені міфи про КПТ при алкогольній залежності

Часті питання про КПТ для лікування алкоголізму

Перші кроки до опанування КПТ-навичок

Когнітивно-поведінкова терапія — це не магія і не чергова модна методика. Це систематичний, науково обґрунтований підхід, що дає конкретні інструменти для управління тригерами, думками та тягою. Як будь-яка навичка, вона потребує практики — але результат вартий зусиль: ви отримуєте контроль там, де раніше була лише безпорадність.

Психотерапевти клініки «Пульс» у Львові мають досвід застосування КПТ при алкогольній залежності, включаючи роботу з подвійним діагнозом та профілактику рецидиву. Ми поєднуємо КПТ з сучасною фармакотерапією та реабілітаційними програмами для максимальної ефективності.

Зверніться для консультації. Телефон: +380 67 103 33 53. Прийом ведеться щодня, включаючи вихідні. Конфіденційність гарантована.

Матеріал має виключно інформаційний характер і не замінює консультацію кваліфікованого психотерапевта. КПТ при алкогольній залежності повинна проводитися навченим спеціалістом у рамках комплексного плану лікування.