Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) для Алкогольной зависимости: Пошаговый план работы с триггерами, тягой и дезадаптивными мыслями.

✅ Статья проверена врачом наркологом

Жмаков Олег Анатольевич

Профессия: Психиатр-нарколог высшей категории

Стаж работы: 30 лет

Место работы: Главный врач клиники "Пульс"

Краткая биография: Жмаков Олег Анатольевич окончил Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца по специальности "Психиатрия". В течение 30 лет он работает с пациентами, страдающими зависимостями, сочетая клинический опыт с современными методами лечения. Автор ряда научных публикаций о наркологии и психиатрии.

Что такое КПТ и почему она эффективна при алкоголизме

Основы когнитивно-поведенческой терапии

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ, англ. Cognitive Behavioral Therapy, CBT) — структурированный, ограниченный во времени, доказательный метод психотерапии, разработанный Аароном Беком в 1960-х годах. Его центральная идея проста и мощна: не сами ситуации определяют наши эмоции и поведение, а то, как мы интерпретируем эти ситуации. То есть, между событием и реакцией всегда есть «фильтр» — наши мысли, убеждения и когнитивные схемы.

При алкогольной зависимости этот принцип работает так: не сама ситуация (стресс на работе, ссора с партнером, пятничный вечер) влечет употребление алкоголя — его ведет к тому, как мозг интерпретирует ситуацию и какие мысли при этом возникают. КПТ учит выявлять эти интерпретации, проверять их на соответствие реальности и заменять более адаптивными.

Доказательная база: что говорит наука

КПТ имеет одну из сильнейших доказательных баз всех психотерапевтических методов лечения алкоголизма. Кокрановский обзор (2018) подтвердил ее эффективность в уменьшении количества дней тяжелого питья, увеличении продолжительности абстиненции и снижении риска рецидива. Исследование Project MATCH — одно из самых больших в наркологии — показало, что КПТ (в форме терапии копинг-навыков) эффективна по сравнению с мотивационной терапией и 12-шаговой фасилитацией. Исследование COMBINE продемонстрировало, что сочетание КПП с фармакотерапией (налтрексон или акампросат) дает лучшие долгосрочные результаты.

Важное преимущество КПТ - навыки, приобретенные во время терапии, сохраняются после ее завершения. В отличие от медикаментов, эффект которых исчезает после отмены, навыки КПТ становятся частью когнитивного «арсенала» человека и продолжают защищать от рецидива годами.

Структура курса КПТ при алкоголизме

Стандартный курс составляет 12-20 индивидуальных сеансов продолжительностью 50-60 минут, обычно 1-2 раза в неделю. Каждый сеанс имеет четкую структуру: обзор домашнего задания (10 минут), определение повестки дня (5 минут), основная работа над конкретным навыком или проблемой (30 минут), новое домашнее задание (5 минут), обратная связь (5 минут). Эта структурированность не формальность, а терапевтический инструмент: она обучает пациента организованному подходу к проблемам вместо хаотического реагирования.

Модель ABC: как мнения руководят употреблением алкоголя

Три компонента модели

Модель ABC (Activating event – Belief – Consequence) – фундамент работы КПТ при зависимости. Она разлагает каждый «срыв» или эпизод тяги на три компонента. A - Активирующее событие (триггер): ситуация, запустившая цепочку Это может быть внешнее событие (увидел рекламу алкоголя, встретил старого друга по рюмке, получил плохую новость) или внутреннее состояние (тревога, скука, бессонница, физическая боль). B — Убеждение/мнение (belief): как мозг интерпретировал событие Именно здесь происходит ключевой момент — автоматическое мнение, которое обычно остается незамеченным: «Одна рюмка не повредит», «Я это заслужил», «Без алкоголя я не справлюсь». C – Следствие (consequence): эмоция и поведение, вытекающие из интерпретации Если мнение не обжаловано — следствием этого является употребление алкоголя.

Ключевой инсайт модели: A не влечет за собой C непосредственно. Между триггером и употреблением всегда есть мнение (B), и именно на него можно повлиять. Когда пациент учится «улавливать» мнение B в реальном времени и проверять его — он получает точку контроля, которой раньше не было.

Пример модели ABC в действии

Рассмотрим типичную ситуацию. A (триггер): Алексей возвращается с работы, где его несправедливо подверг критике начальник. B (автоматическое мнение): «Меня никто не ценит. Моя жизнь – сплошное разочарование. Хотя бы вечером имею право на отдых. Бутылка пива – это не срыв, это просто расслабиться.» C (следствие): Алексей заходит в магазин, покупает пиво, одна бутылка превращается в шесть.

КПТ-терапевт работает с каждым уровнем. На уровне A: помогает выявить триггер (критика начальника → унижение). На уровне B: помогает увидеть когнитивное искажение (обобщение «никто не ценит», разрешительное мнение «имею право», минимизация «это не срыв»). На уровне C: помогает найти альтернативное поведение (позвонить другу, пойти на прогулку, записать мысли в дневнике, позвонить терапевту).

Шаг 1: Картография триггеров - выявление ситуаций риска

Внешние триггеры: ситуации, места, люди

Первый шаг КПТ-терапии – создание персональной «карты триггеров». Внешние триггеры – это конкретные ситуации, места и люди, которые ассоциируются с употреблением алкоголя. Самые распространенные: социальные ситуации (вечеринки, праздники, встречи с друзьями, рабочие корпоративы), места (бары, магазины алкоголя, маршрут мимо любимого магазина), люди (бывшие «друзья по чарке», стрессовые отношения), временные паттерны (пятничный вечер, возвращение с работы, часы «после 18: открывание бутылки, реклама).

Терапевт помогает пациенту составить подробный список всех внешних триггеров и оценить их по интенсивности (от 1 до 10). Это создает «иерархию риска», которая позволяет спланировать стратегии избегания (где возможно) и преодоления (где избегание невозможно).

Внутренние триггеры: эмоции, мысли, физические состояния

Внутренние триггеры часто более коварны и менее очевидны, чем внешние. Негативные эмоции: тревога, одиночество, скука, гнев, стыд, вина, грусть, безнадежность — классические триггеры, поскольку алкоголь традиционно использовался для «заглушения» этих чувств. Положительные эмоции: радость, успех, празднование — парадоксально, но положительные эмоции тоже триггеры, поскольку связаны с ритуалами «отметить». Физические состояния: усталость, бессонница, голод, боль, недомогание. Когнитивные состояния: скука, стресс принятия решений, когнитивный туман при PAWS.

Техника «Дневник триггеров»

Основной инструмент первого шага – дневник триггеров, который пациент ведет между сеансами. Каждый раз, когда возникает тяга (даже минимальная), записывается: дата и время, ситуация (где, с кем происходило), внутреннее состояние (эмоция, физическое ощущение), совершивший интенсивность тяги (1–10) (выпил/не выпил, какая стратегия помогла). После 2–3 недель ведения дневника обычно вырисовываются четкие паттерны – «горячие точки», где риск наивысший.

Шаг 2: Распознавание автоматических мыслей и когнитивных искажений

Типичные автоматические мнения при алкоголизме

Арон Бек и его коллеги выделили несколько категорий автоматических мнений, характерных для зависимости. Разрешительные мнения — дают «разрешение» на употребление: «Я заслужил», «Один разок не повредит», «Я столько пережил — имею право расслабиться». Мнения-предсказания — ожидание удовольствия: «После рюмки мне станет легче», «Алкоголь снимет напряжение», «С алкоголем вечер будет интереснее». Мнения-облегчение — при ожидании снятия негативного состояния: «Без алкоголя я не усну», «Тревога невыносимая — только алкоголь поможет», «Мне нужно что-то успокоиться». Мнения о беспомощности: «Я не смогу противостоять тяге», «Мой алкоголизм неизлечим», «Я слишком слаб для трезвости».

10 когнитивных искажений, поддерживающих зависимость

Распознавание этих искажений — ключевой навык КПТ. Когда пациент учится «ловить» мнение «одна рюмка не повредит» и автоматически идентифицирует его как «минимизацию» — он получает дистанцию от этого мнения. Мысль перестает быть «правдой» и становится «одной из возможных интерпретаций, которую можно проверить».

Шаг 3: Когнитивная реструктуризация – изменение дезадаптивного мышления

Техника сократовского диалога

Когнитивная реструктуризация – это не просто «думай положительно». Это систематический процесс проверки автоматических мнений на соответствие реальности с помощью вопросов. Терапевт (а впоследствии сам пациент) задает серию вопросов к проблемному мнению: «Какие доказательства в пользу этого мнения? Какие доказательства против? Есть ли альтернативное объяснение? Что хуже всего может произойти, если это мнение истинно? Что я сказал бы другу с таким мнением? Как я буду думать об этом через неделю/месяц/год?»

Например, мнение «Без алкоголя я не смогу расслабиться на вечеринке» проверяется: «Действительно ли я никогда не расслаблялся без алкоголя? А в детстве? А на тренировке? Что именно меня напрягает на вечеринках? Есть ли другие способы с этим справиться? Действительно ли каждая вечеринка с алкоголем заканчивалась хорошо?»

Протокол когнитивной реструктуризации (7 колонок)

Стандартный инструмент КПТ – протокол из семи колонок, который пациент заполняет письменно. Ситуация (произошедшее). Автоматическая мысль (промелькнувшее в голове). Эмоция и его интенсивность (0-100%). Когнитивное искажение (какой тип). Альтернативное мнение (что еще может быть правдой). Новая эмоция и его интенсивность. Действие (что я сделаю вместо употребления).

Например: Ситуация: «Сидел дома на диване в субботу вечером, один». Мнение: «Все нормальные люди сейчас отдыхают с друзьями, а я сижу как отшельник. Моя трезвая жизнь — сплошная скука». Эмоция: одиночество 80%, печаль 70%. Искажение: обобщение, черно-белое мышление. Альтернативное мнение: «Не все проводят субботу в компании. Мои "отдыха с друзьями" раньше заканчивались запоями. Я могу позвонить кому-нибудь, пойти на прогулку, посмотреть фильм. Тоска — временная, а последствия срыва — нет“. Новая эмоция: одиночество 40%, решительность 60%. Действие: позвонил спонсору, пошел на вечернюю прогулку.

Шаг 4: Техники преодоления тяги и ургентного желания выпить

«"Серфинг на тяге" (Urge Surfing)

Техника «серфинг на тяге», разработанная Аланом Марлаттом, базируется на важном наблюдении: тяга к алкоголю, которая кажется невыносимой и бесконечной, на самом деле носит волнообразный характер и обычно проходит в течение 15–30 минут, если ей не поддаться. Пациент учится наблюдать за тягой как сторонний наблюдатель - отмечать ее начало, нарастание, пик и угасание, не пытаясь ни подавить, ни удовлетворить.

Практика серфинга: удобно сядьте и закройте глаза. Наблюдайте за тягой как за волной в океане. Заметьте, где в теле вы чувствуете тягу (желудок, горло, грудь). Дышите глубоко и равномерно. Скажите себе: «Это тяга. Она имеет пик и убыль. Через 20 минут она будет слабее. Мне не нужно на нее реагировать». Наблюдайте, как волна постепенно утихает.

Техника «Преимущества и недостатки»

Когда тяга интенсивная, мозг «сужает фокус» к одному – облегчение, которое даст алкоголь. Техника «Преимущества и недостатки» принудительно расширяет этот фокус. Пациент (желательно заранее, на сеансе КПТ) составляет и носит с собой карточку с четырьмя квадрантами: преимущества трезвости, недостатки трезвости, преимущества употребления, недостатки употребления. В момент тяги он получает карту и перечитывает — это мгновенно восстанавливает перспективу.

Техника отвлечения (ACCEPTS)

Аббревиатура ACCEPTS обозначает семь стратегий отвлечения при тяге: Activities (активности - прогулка, спорт, уборка), Contributing (помощь другим - позвонить кому-то, кто нуждается в поддержке), Comparisons (сравнение - вспомнить, как было хуже во время употребления), Emotions и др. away (отложения – «я не пью сейчас, проверю через 30 минут»), Thoughts (другие мысли – судоку, кроссворд, счет от 100 до 0), Sensations (сенсорная стимуляция – холодный душ, лед в ладони, резкий запах).

Шаг 5: Поведенческие эксперименты и новые копинг-стратегии

Что такое поведенческий эксперимент

Поведенческий эксперимент — структурированная проверка деструктивного убеждения через реальный опыт. Вместо того чтобы только рассуждать об альтернативном мнении, пациент тестирует ее на практике. Например, убеждение "Без алкоголя я не смогу общаться на вечеринке" проверяется: пациент идет на встречу трезвым, заранее планирует стратегии (о чем говорить, как отвечать на предложения выпить, когда уйти, если станет некомфортно). После эксперимента – анализ: «Что я предполагал? Что произошло на самом деле? Что я узнал?»

Формирование новых копинг-стратегий

КПТ помогает пациенту построить «библиотеку» альтернативных стратегий преодоления для каждого триггера. Вместо алкоголя при стрессе – физическая активность, дыхательные упражнения, прогулка, разговор с близким человеком. Вместо алкоголя при скуке - новое хобби, волонтерство, обучение. Вместо алкоголя при социальной тревоге – подготовка к социальным ситуациям, технике заземления, план «отступления» (как уйти с вечеринки без объяснений). Вместо алкоголя при бессоннице – гигиена сна, релаксация, мелатонин (по назначению врача).

Критически важно, чтобы стратегии были конкретными, доступными и заранее отработанными. Абстрактное «я найду иным способом» не работает в момент сильной тяги — работают конкретные действия, уже ставшие навыком.

Техника «Цепочный анализ» для работы со срывами

Если срыв произошел, КПТ использует его как материал для обучения, а не как повод для самообвинения. Техника «цепной анализ» разлагает срыв на последовательность звеньев: какое событие запустило цепь, какое мнение возникло на каждом этапе, какая эмоция усиливала тягу, какие «точки выбора» были (моменты, когда еще можно было остановиться), какое звено было самым слабым (где легче всего было бы разорвать цепь).

Этот анализ позволяет создать «план предотвращения» — конкретные действия для каждой точки выбора, которые пациент активирует при следующей аналогичной ситуации.

Профилактика рецидива: КПТ-модель Марлатта

Когнитивно-поведенческая модель рецидива

Алан Марлатт разработал КПТ-модель рецидива, ставшую золотым стандартом профилактики срывов. Согласно этой модели, рецидив — не внезапное событие, а последовательность этапов: встреча с ситуацией высокого риска → неэффективная копинг-стратегия (или ее отсутствие) → снижение самоэффективности («я не справлюсь») → ожидание положительного эффекта от алкоголя → «первое употребление» (lapse) → эффект нарушения абстинен рецидив (relapse).

КПП работает с каждым этапом этой цепи. На уровне ситуации учит распознавать и избегать ситуаций риска (где возможно). На уровне копинг-стратегий обеспечивает «инструментарий» альтернативных реакций. На уровне самоэффективности — повышает уверенность благодаря успешному опыту и положительному подкреплению. На уровне ожиданий оспаривает иллюзию «положительного эффекта» алкоголя. На уровне эффекта нарушения абстиненции учит отличать «первый глоток» (lapse) от «полного срыва» (relapse).

Lapse vs Relapse: критическая разница

Одна из важнейших концепций КПТ-профилактики рецидива – разница между «скольжением» (lapse) и «падением» (relapse). Lapse – это единичный, ограниченный эпизод употребления после периода трезвости. Relapse — это возврат к регулярному деструктивному паттерну. Критический момент – происходящий после «скольжения».

Без КПТ-навыков типичная реакция: «Я выпил → значит, я сорвался → я безнадежный алкоголик → теперь уже все равно можно пить дальше». Это – «эффект нарушения абстиненции» (abstinence violation effect), и он превращает единичный «глоток» в полный рецидив. КПТ учит другой реакции: «Я выпил → это скольжение, не падение → это не отменяет моего прогресса → почему это произошло? → что я сделаю иначе в следующий раз? → возвращаюсь к трезвости прямо сейчас».

«Вроде бы неважные решения» (Seemingly Irrelevant Decisions)

Марлатт описал феномен «как будто неважных решений» — серию мелких выборов, каждый из которых выглядит безопасным, но вместе они прокладывают путь к срыву. Например: «Пойду по другому маршруту» (проходящему мимо магазина алкоголя) → «Зайду просто купить воду» → «Посмотрю на витрину — ничего страшного» → «Возьму одну бутылку — будет стоять дома на всякий случай» → срыв. КПТ учит распознавать эти «микрорешения» и останавливаться на первом звене цепи.

Распространены мифы о КПТ при алкогольной зависимости

Часто задаваемые вопросы о КПТ для лечения алкоголизма

Перші кроки до опанування КПТ-навичок

Когнітивно-поведінкова терапія — це не магія і не чергова модна методика. Це систематичний, науково обґрунтований підхід, що дає конкретні інструменти для управління тригерами, думками та тягою. Як будь-яка навичка, вона потребує практики — але результат вартий зусиль: ви отримуєте контроль там, де раніше була лише безпорадність.

Психотерапевти клініки «Пульс» у Львові мають досвід застосування КПТ при алкогольній залежності, включаючи роботу з подвійним діагнозом та профілактику рецидиву. Ми поєднуємо КПТ з сучасною фармакотерапією та реабілітаційними програмами для максимальної ефективності.

Обратитесь к консультации. Телефон: +380 67 103 33 53. Прием ведется каждый день, включая выходные. Конфиденциальность гарантирована.

Матеріал має виключно інформаційний характер і не замінює консультацію кваліфікованого психотерапевта. КПТ при алкогольній залежності повинна проводитися навченим спеціалістом у рамках комплексного плану лікування.